Grænseland

I 2010 steg antallet af klager over tvang i psykiatrien med 47%. Her genoptrykker Outsideren en artikel fra 2009, der giver ordet til en af de psykiatere, der selv anvender tvang i sit arbejde. Hun er til daglig overlæge på Amager Hospital Digevej, der i årevis har været et af de psykiatriske centre, der bruger mest tvang:

Overgreb, råber patienten, der bliver udsat for tvang. For dit eget bedste, svarer psykiateren.

I 2008 endte næsten hundrede sager – bl.a om overdreven anvendelse af magt i psykiatrien – i Patientklagenævnet.

Et tegn på at klagesystemet fungerer? Eller et signal om at noget er helt galt på de psykiatriske afdelinger?

Vi giver ordet til en førende psykiater.

Fra Tidsskriftet Outsideren nr. 68 / Af bb 

Når en psykisk syg får medhold i en klage over tvang i psykiatrien, betragtes det i al almindelighed som en sejr for retten til at bestemme over sig selv og sin krop. En sejr over systemet. Fordi det opfattes som naturligt, at psykisk syge omgås med respekt og er beskyttet mod uretmæssige overgreb i form af tvang – og det gælder selvfølgelig både ved tvangsindlæggelse, -behandling og -fiksering. Herom er alle enige.

Men i den anden ende af klagen står en psykiater, der har handlet som hun fandt bedst for den sindssyge. Og hun har altså skønnet, at tvang var nødvendig. At den sindsyge ellers ville kunne skade sig selv eller andre, eller at muligheden for en bedring i sindsygen blive væsentlig forringet, eller…

‘Derfor er det bedst for patienten, at vi griber aktivt ind nu’, har psykiateren måske tænkt.

Og så er det endt med en klage fra patienten eller de pårørende. Og en påtale fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.

– Ja, den situation kender jeg godt, og det er selvfølgelig uheldigt. I yderste konsekvens kan det jo betyde, at man må undlade en tvangsindlæggelse, som man ellers synes er påkrævet. Eller vi kan ikke give den medicin og i de doser, vi ønsker, og det kan jo i yderste konsekvens ende fatalt for både omgivelser og den sindsyge selv, siger Helle Aggernæs, overlæge ved Psykiatrisk Center Amager siden 1997. Tidligere har hun gennem 10 år været overlæge på psykiatrisk afdeling på Frederiksberg Hospital og sagkyndig konsulent i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.

Nu er hun medlem af Retslægerådet.

Helle Aggernæs understreger, at volden sjældent er resultat af en situation, hvor psykiateren ikke kan gribe ind på grund af tidligere afgørelser i Patientklagenævnet. De alvorlige voldstilfælde er oftere resultat af dårlig eller manglende kontakt med det psykiatriske system. Men resultatet er det samme. Den sindsyge mister kontrollen, og banale situationer kommer derefter alt for let totalt ud af kontrol. Og med mangel på kontrol kommer tvangen, og så kommer klagerne til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn – og afgørelserne, som Helle Aggernæs ikke altid er enig i.

– Vi mener jo altid, vi i den givne situation gør det rigtige for patienten. Og så er det selvfølgelig ikke rart at få at vide, at man har skønnet forkert. For der er selvfølgelig tale om et skøn af hvad, som er det bedste. Men selv om vi mener, vi tager de rigtige valg, retter vi selvfølgelig altid ind efter de afgørelser, Sundhedsvæsenets Patientklagenævn kommer frem til. Men det får os ikke til at holde igen med gøre, hvad vi mener er bedst for patienten i den næste tilspidsede situation – også når det indebærer tvang.

De vigtige ord

Og Psykiatrisk Center Amager holder sig sig heller ikke tilbage, når det handler om at bruge tvang. I Sundhedsstyrelsens opdaterede statistikker fra 2007 kan man læse, at næsten hver tredje, som bliver indlagt på Amager bliver udsat for tvang af den ene eller anden form. Det giver Psykiatrisk Center Amager en første-plads på listen over de psykiatriske centre som oftest anvender tvang. Til sammenligning bliver kun hver elvte udsat for tvang på Psykiatrisk Center Rigshospitalet, mens kun hver femte  på Odense Universitetshospital møder tvang i deres kontakt med det psykiatriske system.

– Når vi ligger højt på den liste, hænger det også sammen med, at vi bor i en region, som huser 40 procent af landets psykisk syge, hvoraf mange er ganske hårdt ramt. Og så har vi få sengepladser, fordi centret er planlagt til at yde primært ambulant behandling og har relativ få senge sammenlignbet med andre københavnske afdelinger – forhold, som spiller sammen, og er med til at gøre forholdene for mange psykisk syge mere kaotiske end godt er. Og så bliver det let lidt voldsomt, siger Helle Aggernæs.

Når sager om tvang i psykiatrien kommer til afgørelse i Patientklagenævnet vejes psykiaterens beslutning om at bruge tvang på en guldvægt. Psykiaterens lægelige overvejelser vejes op mod lovens ord og intention. Var situationen virkeligt så truende, farlig og ude af kontrol, at tvang var nødvendig? Har psykiateren forsøgt tilstrækkeligt og over tilpas lang tid at overbevise patienten om det rigtige i at tage den eller den medicin i den eller den dosis – inden der skrides til tvangsmedicinering?

Når sådanne sager skal afgøres bliver psykiatri til jura – og langt hen ad vejen et spørgsmål om at forklare sig på den rigtige måde. At belægge sine ord. Et forhold, som kan være afgørende for, om Patientklagenævnet anerkender eller underkender brugen af tvang i et konkret tilfælde.

Hamre på døren

-Jo, det har en betydning, og vi bliver også bedre og bedre til at forklare os rigtigt, siger Helle Aggernæs, og giver et eksempel, hvor en patient havde den vane at sætte sig i det rum, som ellers er forbeholdt personalet, og hvor det ene hold personale overdrager vagten til det næste hold. En arbejdsfunktion, hvor megen information om stort og småt på afdelingen formidles.

– Og vi kunne selvfølgelig ikke have en patient i personalerummet på den måde – og slet ikke i overdragelsesforretningen mellem to vagthold. Når vi bad ham gå, gik han ud og stod og hamrede på døren. Det var meget generende, og vi kunne ikke på nogen måde tale ham fra det. Det vanskeliggjorde personalets arbejde i uacceptabel grad, men vi havde ikke lige redskabet at løse situationen – vi kunne jo ikke bare fiksere ham i den tid overdragelsen foregik, så vi vidste ikke rigtigt, siger Aggernæs.

Selvom psykiaterne på afdelingen ikke mente at der var lovgrundlag for at bruge tvang, gjorde de det alligevel til sidst, og modtog derefter en klage fra patienten over brug af uretmæssig magtanvendelse.

Helle Aggernæs: – Under behandlingen i klagenævnet argumenterede vi med nødvendigheden af brug af tvang ved at sige, at det besværliggjorde personalets overdragelsesforretning i en sådan grad, at det gik ud over det faglige arbejde med de andre patienter og var til forulempelse for dem, og at vi derfor mente at være på den rigtige side af loven – og efterfølgende fik vi da også medhold i patientklagenævnet.

 Nøgleordet er skøn

Men èt er ord, noget andet den mere eller mindre kaotiske virkelighed på en psykiatrisk afdeling.

Helle Aggernæs nævner patienter, som det ene øjeblik accepterer en given behandling, men ikke i det næste. Som over en lang periode skifter mening igen og igen med det resultat, at en behandling ikke kan igangsættes.

-Her må vi foretage et skøn. En faglig vurdering. På et tidspunkt er vi jo nødt til at gribe ind, og spørgsmålet er alene hvornår? Har vi informeret godt nok? Har vi givet patienten tid nok til at tage stilling? Og har vi i tilstrækkelig grad forsøgt at tale patienten til frivilligt at modtage den anbefalede medicin? Det er alt sammen meget svære vurderinger, hvor det er umuligt at være helt sikker på både det ene eller det andet. På et tidspunkt må man så vurdere, at alle betingelser for tvangsmedicinering er til stede. Det handler alene om patientens tilstand og udsigt til at få det bedre. Så griber vi ind, og så må vi se. Men vi mener jo, at når vi griber til tvang, er det sidste udvej og til gavn for patienten.

– Hvad mener du, man skal gøre som patient, hvis man mener der er begået et overgreb?

– Hvis der er nogen tvivl om det, der er foregået, så anbefaler vi patienten at klage. For tiden er det den eneste måde, hvorpå patienten kan få tilgodeset sin retssikkerhed og få en vurdering af, om kriterierne for tvang er opfyldt.

Tvinges ud før tid

Ifølge Helle Aggernæs er det en udbredt misforståelse omkring brug af tvang i psykiatrien, at trusler mod personale og medpatienter automatisk skulle give personalet lov til at udsætte den sindsyge for tvangsforanstaltninger.

– Nej, den slags er langt fra altid nok til at gribe til tvang siger Helle Aggernæs. – I tilfælde med trusler skal man se på hvor konkrete de er, og der skal være vægt i. Er truslerne blot mumlet ud eller sagt lidenskabsløst, eller er der vilje bag? Hvordan er den sindsyges kropssprog? Og der skal også være et betydeligt og tydeligt element af aggression, før det skønnes at være korrekt at bruge tvang for at bringe situationen under kontrol. Men også i situationen med trusler er det et skøn hvornår, man skal gribe ind.

– Vi bruger en del tvang, men det er nødvendigt. Noget nær halvdelen af landets psykiatribrugere bor i København, og mange er rigtig syge. Vi har få sengeplader, og siden efteråret har vi haft overbelægning. Flere gange om måneden er vi i den situation, at vi er nødt til at sende de mindst syge hjem. Også selv om de stadig er i en behandling, som ret beset burde foregå på en indlæggelsesafdeling. Men de mindst syge må hjem fordi, vi ikke har plads. Og så er det jo ikke altid, patienten har ønske om at blive udskrevet midt i et måske ellers vellykket behandlingsforløb.

– Men det kan vi blive nødt til for at skaffe plads til f.eks en tvangsindlæggelse, siger Helle Aggernæs.

____________________________

Yderligere viden om tvang i psykiatrien kan findes på sundhedsstyrelsens hjemmeside, se årsberetningen fra det psykiatriske patientklagenævn

  www.sundhedsstyrelsen.dk og www.regionhovedstaden.dk