Af Karsten Skawbo-Jensen (K), formand for Region Hovedstadens Psykiatriudvalg
I foråret var jeg til en psykiatrikonference i Rigshospitalets store auditorium. I pausen, mens deltagerne fik en sandwich og en kop kaffe i foyeren, skrev en vred psykiatribruger med store bogstaver ”Nej til tvang!” på tavlen inde i auditoriet. Ordene mødte os, da vi kom tilbage, og de fik heldigvis lov at blive stående under resten af konferencen.
Ganske vist var tvang i psykiatrien ikke konferencens emne, men alle må anerkende, at tvang fylder i sindet hos mange af dem, der har oplevet den.
Jeg har dog også hørt positive historier om tvang, nemlig et knus til den læge, som tvangsindlagte, eller en tak til den sundhedsperson, som lyttede, da en patient bad om at blive lagt i bælte, fordi uroen i kroppen steg til orkan. Men det er undtagelser. De fleste psykiatribrugere ville helst have været oplevelsen foruden. Og de er ikke få. Cirka hver femte patient oplever en eller anden form for tvang i deres behandling.
Mange former for tvang
Tvang er et nogle gange nødvendigt overgreb – tvang kan være omsorg, og tvang kan være beskyttelse af personalet – men der skal være så få tilfælde af tvang som overhovedet muligt. Man kan blive udsat for tvang i psykiatrien, hvis man er til væsentlig fare for sig selv eller andre, fordi man er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der kan ligestilles hermed. Der findes et større katalog for tvangsindgreb, der er tilladte at bruge på vores psykiatriske centre: tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tilbageførsel, tvangsmedicinering, tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, indgivelse af beroligende medicin i forbindelse med brug af fysisk magt, kropsvisitation, aflåsning af døre i afdelingen, personlig skærmning (konstant overvågning) i mere end 24 timer m.m.
Tvang må aldrig benyttes, før personalet har forsøgt at få patienten til at medvirke til sin behandling frivilligt. Patienten skal have en passende betænkningstid, hvis det er muligt i den konkrete situation. Anvendelse af tvang skal ske efter mindste-middel-princippet, og tvangen skal stå i et rimeligt forhold til det, man ønsker at opnå. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt, og der skal tages størst muligt hensyn til patienten. Tvang skal altid indberettes, og patienten skal have beskikket en patientrådgiver og have en behandlingsplan.
Regioner og Folketing vil have mindre tvang
Regionerne, som har ansvaret for de psykiatriske centre, har længe haft en ambition om at reducere tilfældene af tvang, men det er gået for langsomt. Dette kan skyldes en blanding af mange ting, eksempelvis for ringe fysiske rammer, for få ressourcer, en uhensigtsmæssig kultur, mangelfuld uddannelse og efteruddannelse, ikkeoptimal sammensætning og brug af faggrupper, en for svag politisk udmelding osv.
Hvad grundene end måtte være, så skal vi se fremad nu og få gjort noget ved problemet. Regionerne har netop indgået i et partnerskab med regeringen, og målet er, at tvang i psykiatrien generelt skal reduceres, og at antallet af bæltefikseringer specifikt skal være halveret, når vi når 2020. Via satspuljen afsættes der årligt 50 mio. kr. til regionerne til forbedring af de fysiske rammer og til kvalitetsforbedringer i behandlingen. Der er både blandt medarbejdere, ledelser og hos regionspolitikerne stor opbakning til projektet.
Handleplan mod bæltefikseringer
I Region Hovedstaden havde vi i 2013 cirka 2.000 tilfælde af bæltefikseringer, og det tal skal halveres. I maj i år kom ”Handleplan for nedbringelse af bæltefikseringer i Region Hovedstadens Psykiatri”. Heri er en snes helt konkrete initiativer beskrevet. Det er disse tiltag – og gerne ekstra gode ideer – som de psykiatriske centre skal bruge og allerede er gået i gang med.
Der skal være fokus på patientens behov og medbestemmelse.
Patienter på lukkede afsnit skal have indflydelse, når der udarbejdes en samarbejdsaftale med personalet, og eventuelle medarbejdere med brugerbaggrund – som vi arbejder på at få flere af – kan med fordel være med her. Samarbejdsplanen, som indgår i behandlingsplanen, skal f.eks. beskrive, hvordan den enkelte patient ønsker at behandles, herunder hvordan konflikter og bæltefiksering bedst undgås. Og medarbejderne skal trænes i at anvende de aktiviteter, som er patientens ønske ved en eventuelt konfliktfyldt situation.
Vi skal prøve at have bæltefri afsnit i to af regionens centre (Hvidovre og Ballerup), og på et center skal der etableres et sanserum/time-out-rum, som patienten og en behandler kan trække sig tilbage til, hvis en situation er ved at eskalere.
Der vil blive indført et introduktionsprogram målrettet yngre læger, som skal have første vagt i psykiatrien. Dette program skal bl.a. fokusere på metoder til at undgå trang. Der bliver efterfølgende mindst et månedligt træningsmøde med registrering af fremmøde, så kompetencerne vedligeholdes og indsatsen evalueres. Desuden bliver der en fast årlig workshop for alle medarbejdere på de lukkede afsnit. Patienter med en samtidig psykisk lidelse og et misbrug (dobbeltdiagnoser) kan være vanskelige at ”læse”. Regionens Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser er derfor i gang med at udarbejde forslag til, hvordan man kan arbejde forebyggende for denne patientgruppe, så tvang undgås.
Der skal være motions- og aktivitetstilbud på alle afsnit i både dag- og aftentimer, adgang til tv på enestuer og internetadgang samt mulighed for at få besøg af familie og venner. I det hele taget skal der løsnes op på stive husordensregler, som erfaringsmæssigt kan fremkalde modstand og aggression hos nogle patienter, som har det dårligt. Den enkeltes døgnrytme skal respekteres, hvis vedkommende ikke er til gene for de øvrige patienter. Der skal derfor være adgang til mad, frugt og drikkevarer hele døgnet. Sjæl og krop hører sammen, og kedsomhed kan være en gnist til konflikt.
Der skal ske en systematisk opsamling og bearbejdning af data om ”nærveds-fikseringer”, det vil sige om situationer, der ikke endte med en fiksering, men lige så godt kunne have gjort det. Hvad var det, man gjorde, som fik situationen til at bevæge sig mod ro og accept i stedet for konfrontation og tvang? Jeg venter mig meget af den måde at kvalitetssikre, anerkende og videndele på, for den menneskelige natur er nu engang sådan, at det er ikke så lidt mere lystbetonet og energifyldt at se på det, der lykkedes – og som gerne skulle gentages i fremtiden – end det, som ikke gik så godt.
Særligt afsnit til surrogatanbragte
Hver region har sine egne særlige udfordringer og karakteristika, men det er vigtigt, at vi deler og lærer af hinandens initiativer. En uholdbar situation i Region Hovedstadens Psykiatri er placeringen af de såkaldte surrogatanbragte. Det er mennesker, som har begået kriminalitet, og som skal udredes for en mistanke om psykisk sygdom. De anbringes sammen med de øvrige patienter, men dette er langt fra ideelt, fordi nogle af de surrogatanbragte har en truende adfærd. Dette skaber utryghed og spænding, der igen kan lede til optrappede situationer. Løsningen er, at de surrogatanbragte får deres eget lukkede afsnit ét sted i regionen, hvor man bedst kan klare deres særlige udfordringer. De skal ikke indlægges sammen med de andre patienter. Selv om økonomien er stram, er det lykkedes at få et særligt afsnit for surrogatanbragte ind i det netop færdigbehandlede budget.
Mindre tvang på bekostning af mere medicin?
En relevant bekymring er, om nedbringelse af tvang blot vil medføre større medicinforbrug, for så er vi lige vidt.
Da jeg for nylig fik tal, der viste, at bæltefikseringerne i Region Hovedstaden i årets første 4 måneder var faldet med 31 pct. i forhold til året før, rakte jeg ikke straks armene i vejret af glæde. Først spurgte jeg embedsmændene, om det så ikke bare var sket på bekostning af et større medicinforbrug. Men nej, det var heldigvis ikke tilfældet. Og så røg armene op, for det er et skridt i retning mod det, vi alle ønsker, nemlig mindre tvang i psykiatrien.