Med Dialektisk Adfærdsterapi bliver det muligt at skabe forandring
Af Michela Dalhoff, produceret da hun var udviklingskonsulent ved Center for Bo-området i Århus Kommune
– Mennesker handler ikke meningsløst. De handler ud fra de færdigheder, der er i den givne situation på det givne tidspunkt. Når vi får den forståelse, så giver det muligheder. Muligheder til at undersøge, hvad der er på spil – og til at få øje på, at de handlinger vi ser, giver god mening.
Sådan siger leder af botilbuddet Windsor Sune Kragelund om det menneskesyn, der ligger bag metoden og tilgangen Dialektisk Adfærdsterapi.
Artiklen er baseret på interviews af leder af botilbuddet Windsor Sune Kragelund, klinisk psykolog og supervisor Christina Prang Behr, tre borgere, der bor eller har boet på Windsor samt et fokusgruppeinterview med fire af Windsors medarbejdere. Med udgangspunkt i metoden og tilgangen Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) har de fra hver deres perspektiv svaret på, hvordan samarbejdet på Windsor opleves. Både samarbejdet beboerne og medarbejderne imellem samt det kollegiale samarbejde. Windsor er et botilbud for borgere med svære psykiske og sociale vanskeligheder og med et særligt fokus på spiseforstyrrelser. Det er forankret under Center for Bo-området i Aarhus Kommunes magistrat for Sociale Forhold og Beskæftigelse. Center for Bo-området varetager psykosocial rehabilitering i botilbud i samarbejde med den enkelte borger ud fra et Recovery-orienteret perspektiv.
Efter at have arbejdet med systemisk tænkning som overordnet ramme på botilbuddet Windsor, så mente leder Sune Kragelund, at der manglede noget mere konkret og struktureret i forhold til at kunne støtte beboernes udvikling.
– Hvis rammen ikke er på plads, er det her et svært arbejde, hvilket giver et arbejdsmiljø, der er svært at lede. Rammen hjælper medarbejderne til ikke at blive blæst bagover. Kunsten er at kunne stille sig neutralt, så vi ikke kører med op eller blot virker ligeglade, når tanker og følelser bliver svære at håndtere for beboerne, fortæller Sune Kragelund.
For Sune Kragelund var Dialektisk Adfærdsterapi den brik, der manglede i det faglige samarbejde med den enkelte beboer.
– I den systemiske tænkning og med tilgangen fra Åben Dialog, som også er en stor del af vores hus, er vi blevet beriget af beboerens netværk og samarbejdspartnere og deres forståelser af verden. Men med DAT har vi fået færdighederne til at understøtte beboeren i at forstå deres eget udgangspunkt, og dét er nødvendigt for at kunne få øje på og opøve de færdigheder, som er manglende for beboeren for at kunne begå sig i verden, fortæller Sune Kragelund, der har været leder af botilbuddet Windsor siden 2012.
Christina Prang Behr arbejder som supervisor på botilbuddet Windsor. Hun er privatpraktiserende psykolog og har specialiseret sig i Dialektisk Adfærdsterapi i en socialpsykiatrisk kontekst. Ifølge Christina Prang Behr består den ene del af Dialektisk Adfærdsterapi i at træne færdigheder til at opnå evnen til at kunne problemløse og gøre noget ved de følelser, der hindrer den enkelte i at leve det ønskede liv. Den anden del består af at møde den enkelte med nærvær, respekt og nysgerrighed.
– Som professionelle kan vi være tilbøjelige til at møde borgeren med en forudindtagethed. Vi tror, at vi ved, hvad det handler om. Når vi prøver at sætte det til side og møder borgeren neutralt og med forståelse, så sker der noget andet. Så ser vi borgeren indefra, og ikke udefra. Vi kan skelne mellem, hvad der er vores og systemets mål med borgeren, og hvad der faktisk er borgerens mål. Vi møder ikke borgeren for højt eller for lavt i forhold til hans eller hendes mestringsniveau. Vi møder hinanden ligeværdigt og stiller os symmetrisk, og så kan vi faktisk støtte borgeren i at være aktivt handlende, siger Christina Prang Behr.
Dialektisk adfærdsterapi er udviklet af psykolog Marsha Linehan og er forankret i den kognitive adfærdsterapi. Kognitiv adfærdsterapi handler om at få en bevidstgørelse af, hvordan forskellige situationer udløser tanker, følelser, kropslige fornemmelser samt impulser til handling. Herunder at blive bevidstgjort om, hvordan disse indbyrdes påvirker og vedligeholder hinanden samt forstå dem i sammenhæng med tidligere erfaringer og nuværende omstændigheder. DAT er udviklet til mennesker, der skader sig selv, og som lever med stærke følelser, der er meget vanskelige at håndtere. DAT er endvidere en evidensbaseret behandling til denne målgruppe.
– Jo mere medarbejderne kan stille sig respektfuldt overfor hinanden, jo mere kan de stille sig respektfuldt overfor borgerne. Det skaber synergieffekt. Når man stiller sig med nysgerrighed i at forstå forskelle i stedet for at reagere på dem, så får potentielle gnidninger simpelthen ikke grobund i en medarbejdergruppe, fortæller hun.
Vejen mod håbet
For Christina Prang Behr kan det personlige og det faglige ikke adskilles i Dialektisk Adfærdsterapi. Hun mener, at medarbejderne også er nødt til at kigge på deres egne færdigheder for at kunne være dygtige ind i noget så komplekst, som det er at arbejde i en socialpsykiatrisk kontekst.
– For mig har DAT givet mig struktur på samtalerne med beboerne. Jeg lytter og validerer og tænker ’sådan er det’. Jeg lader mig ikke følelsesmæssigt rive med af en eventuel dysfunktionel tilstand, som beboeren er i. Fokus bliver flyttet tilbage til samarbejdsopgaven: ’Hvad er dit mål, og hvilke færdigheder skal der til?’ Det er ikke så forvirrende, fortæller James Anthony Speranza.
Validering er et centralt redskab i DAT og betyder at gyldiggøre den andens oplevelse af en situation. Herunder at støtte i at gøre oplevelsen forståelig og meningsfuld i forhold til vedkommendes tidligere erfaringer og nuværende omstændigheder. Dette skaber et tillidsfuldt rum og understøtter motivationen for forandring.
– Med vejviseren kan vi identificere, hvor vi er, eller hvor vi skal starte, hvis dét vi gør ikke virker. Skal vi undersøge håbet igen? Er målene for store? Skal opgaverne justeres, så vi kan samarbejde bedre om det? Det er vigtigt at knække målene ned i helt små bidder, så de bliver realistiske, og beboeren får en oplevelse af at kunne. Det styrker håbet, fortæller leder Sune Kragelund.
Som regnestykker på tavlen
Udover Vejviseren har de også whiteboards hængende flere steder på botilbuddet Windsor. Tavlerne bruges eksempelvis til visualisering af de tanker, følelser, kropslige fornemmelser og impulser til handling, der har ledt til en destruktiv eller en uforståelig handling hos beboeren. I Dialektisk Adfærdsterapi kaldes denne metode for kædeanalyse. For den tidligere beboer på botilbuddet Windsor, Mette, var kædeanalysearbejdet banebrydende i arbejdet henimod at kunne forstå sine uhensigtsmæssige mønstre.
– Jeg kunne have voldsomme overspisninger om aftenen. I starten tænkte jeg, at det ingen mening gav. Jeg forstod ikke hvorfor. Med DAT lærte jeg, at hvis jeg gik to dage tilbage, så kunne jeg se, hvad der havde ført op til den episode. Pludselig kunne jeg se, at der var sket flere ting, der havde samlet sig sammen. Jeg fik en forståelse for, hvorfor den reaktion med overspisning kom. Jeg lærte at se en kobling, og at det var min måde at håndtere mine følelser på. Det blev nærmest regnestykker på tavlen – en kædereaktion, der blev sat i gang. Det var ikke mig, der var mærkelig. Det var en naturlig reaktion for mig på det tidspunkt, fortæller Mette.
Medarbejderen Marie Bernes synes, at kædeanalysearbejdet gør det lettere at adskille, hvad der er på spil i en given situation. Hun ser, at beboerne på botilbuddet Windsor er konkrettænkende og har brug for en struktureret tilgang. Kædeanalysearbejdet kan netop give et overblik over, hvilke delelementer der indgår i en konkret adfærd, om end den er hensigtsmæssig eller uhensigtsmæssig. En kædeanalyse kan nemlig også hjælpe beboeren med at blive opmærksom på, hvilke ressourcer og færdigheder han eller hun faktisk har i en given situation.
– Når vi kan samarbejde om et konkret redskab som DAT, så mindsker det den difference, der kan være mellem ’den professionelle’ og ’beboeren’. Vi er ikke eksperter, men vi kan pege på nogle ting, der kan være hjælpsomme i forhold til at komme et andet sted hen. Når redskabet bliver en fælles tilgang, så synes jeg virkelig, det giver god mening, siger Marie Bernes.
For Eva, der har boet på botilbuddet Windsor i to år, er visualiseringen af hendes tanker et godt samarbejdsredskab til at kunne handle anderledes. At italesætte sine tanker kan blive for kompliceret.
”Tankerne kan strande i hovedet, men på papiret bliver de tydelige for andre. Så kan vi kigge på dem sammen. Og vi kan sammen kigge fremad i forhold til, hvad jeg så kan gøre”, fortæller Eva.
Færdighedstræning
Forståelsesarbejdet er en vigtig del af Dialektisk Adfærdsterapi. Når man forstår sin adfærd, er næste skridt at lære at acceptere de vilkår, der ikke kan ændres på og prøve at skabe en forandring af de vilkår, der kan ændres på. Herved kan man tage ansvar for sit eget liv og komme nærmere et levet liv, der stemmer overens med egne værdier og mål. Et liv, hvor man har færdighederne til at kunne håndtere kriser, have et følelsesliv i balance og kunne indgå i gensidige og stabile relationer. Indenfor Dialektisk Adfærdsterapi er overbevisningen, at færdigheder kan trænes, uanset hvor man er i livet.
– Hvis man hele tiden har en fornemmelse af, at noget er i stykker og ikke kan repareres, så er det svært. Når det handler om at få øje på, at der er noget, man ikke har lært endnu, så er alt tilladt. Det er der en stor drivkraft i. Det føles måske ikke som et ressourcestærkt sted at stå i som beboer, men sådan føles det for mig, fortæller medarbejderen Marie Bernes.
Færdighedstræning kan bestå af flere ting. Det kan bestå af at få en opmærksomhed på sine følelser, at udholde de følelser, man er blevet opmærksom på, eller at øve sig i at være i relationer. De interviewede beboere øver sig alle i færdighedstræning.
– Lige nu øver jeg mig i ’opmærksomheds-færdighed’ og ’hold-ud-færdighed’. For eksempel, hvis noget påvirker mig, så forsøger jeg at ignorere det og vende det døve øre til. Jeg har lært, at det er okay ikke at have det helt vildt godt hele tiden. Man må gerne acceptere, at det er rigtig træls lige nu. Dét har hjulpet mig rigtig meget. Når jeg får en følelse af noget, som jeg ikke kan holde ud, så bliver min første automatiske tanke, at nu skal jeg lade være med at spise. Men nu ved jeg, at det går over. Og jeg ved, at hvis jeg ikke spiser i dag og i morgen, så ender jeg med at blive indlagt, og det vil jeg ikke. Jeg vil gerne være pædagog og er startet på HF. Det hjælper at have noget at se frem til, fortæller beboeren Eva.
For Amanda, der har boet på botilbuddet Windsor i 10 måneder, er tilgangen fra Dialektisk Adfærdsterapi stadig ny. Hun står midt i processen, hvor hun er ved at finde modet til at turde gøre noget andet end hidtil, hvilket er en ambivalent situation for hende.
’Hold-ud-færdigheder’
– Jeg har en overbevisning om, at jeg får det rigtig dårligt, hvis jeg tager på, så det er jeg bange for at gøre. Det føler jeg, at medarbejderne forstår. Min ene kontaktperson siger ofte, at nu træner vi ’hold-ud-færdigheder’, men det synes jeg nu ikke, vi gør – eller måske gør vi alligevel… Jeg synes mere, jeg prøver at undgå. Det, jeg gør, giver jo god mening i forhold til at undgå angsten for at tage på. Det er en kamp indeni. Min kontaktperson støtter mig i at holde ud ikke at veje mig. Det har jeg udholdt i en uge nu, så noget har jeg holdt ud. Det vilde er, at man bare skal holde ud et par gange og så er det faktisk ikke så slemt. Det er bare lige det der med at gøre det og lave en adfærdsændring, fortæller Amanda.
For medarbejderen Marie Bernes er der et håb i ambivalensen. Håbet kan være formuleret som en undgåelsesadfærd og dermed være defineret som noget, man ikke vil. Marie Bernes mener, at håbet først og fremmest ligger i det at være flyttet ind på botilbuddet Windsor. Herefter handler det, for hende, om at få øje på det næste skridt, der kan tages for at skabe forandring og gøre noget andet. Dette ved, dels at stille sig et sted sammen med beboeren, hvor det kan blive lettere for dem at tage næste skridt, dels at give ansvaret tilbage til beboerne, så de selv får lov til at mærke læringen i færdighedstræningen. Hun mener, at hele den proces er medvirkende til, at Dialektisk Adfærdsterapi virker, netop fordi det bliver på beboernes præmisser og i deres tempo.
De tilpasse skridt
På botilbuddet Windsor har de en stor forståelse for, at forandringsarbejde er hårdt arbejde. Validering som redskab er er en vigtig del af Dialektisk Adfærdsterapi, men den skaber ikke forandring alene. Det handler også om at bryde tingene ned i helt små skridt, så de kan tilegnes gennem konkret og praktisk øvelse.
– Når en beboer siger: ’I siger bare, at jeg skal holde det ud, og så går det over. Jamen, jeg kan ikke holde det ud, og det går jo ikke over’, så kræver det, at vi validerer det og prøver at være i det og tale ind i, hvad de alligevel kan gøre for at holde det ud. De kæmper jo. Hvis man har haft den samme tankegang i 15 år, så laver man den jo ikke om på en måned, fortæller medarbejderen Lisser Diker.
Da den tidligere beboer Mette havde fået den grundlæggende forståelse for sin adfærd og lært at udholde sine følelser, manglede hun de færdigheder, der skulle til, for at hun kunne bryde med de uhensigtsmæssige mønstre, der hindrede hende i at leve det liv, hun drømte om.
– Jeg har set et sted, hvor jeg gerne ville hen, men jeg har ikke kunnet finde ud af at komme derhen. Pludselig fik jeg de redskaber, der skulle til. Jeg manglede den der handlingsdel. Jeg stod altid der ’okay, fint nok – jeg forstår, men hvordan kommer jeg videre herfra?’ Med Dialektisk Adfærdsterapi blev det MEGA konkret. Jeg fik nogle skemaer, der viste fuldstændig, hvad jeg skulle gøre i en situation. Først brugte jeg skemaerne meget, og efterhånden blev det sådan, at det bare sad inde i hovedet. Jeg ville ønske, at jeg havde fået tilbuddet om Windsor for 15 år siden”, fortæller Mette.
Forfølger håbet og drømmene
For beboeren Eva har tilgangen fra Dialektisk Adfærdsterapi hjulpet hende til at kunne indtage et måltid om morgenen uden medarbejderstøtte. Noget der for hende er en forudsætning for at kunne tage sin drømmeuddannelse.
– Det er jo klart, at jeg ikke bare kan sætte mig ned og spise, hvis jeg ikke ved, hvordan jeg skal sætte mig ned og spise og ikke ved, hvordan jeg skal holde det ud bagefter. Mine måltider skal være de samme hver dag, på samme tidspunkt og på samme sted. Så bliver det nemmere. Det kan også blive et problem, som jeg må udfordre senere, når jeg er klar, fortæller Eva.
For medarbejderen Trine Thyge Johansen handler samarbejdet med beboerne netop om de små skridt og kontinuerligt at undersøge, hvad der skal til for at forfølge håbet og drømmene. På den måde flyttes fokus fra vægten og hen imod noget meningsfyldt. Det medvirker, ifølge hende, til at den ændrede adfærd, der forfølger håbet og drømmene, bliver bæredygtig og fortsætter, efter beboerne er fraflyttet botilbuddet Windsor.
– Vi bruger mindre energi på at komme tilbage på sporet, fordi vi har et fælles sprog og en fælles faglighed. Det betyder noget for arbejdsgangen. At gå ’all in’ på Dialektisk Adfærdsterapi som en fælles ramme har været godt givet ud, afslutter Trine.