Af Boris Lauritzen, leder af Outsideren og cand.pæd. i pædagogisk filosofi
Denne tekst er en del af Outsiderens nye magasin om fremtid, som du kan hente gratis på Outsideren eller downloade det her:
Det, vi i dag kalder psykiatri, har igennem historien været forbeholdt en afgrænset gruppe mennesker, der – på baggrund af forskellige og skiftende forklaringer såsom ubalancer i hjernen eller legemsvæsker, syndighed, besættelse, moderbindinger og faderkomplekser og meget andet – er blevet henvist til marginaliserede roller i deres samfund, straffet og udstødt. Psykiatriens genstands- og virkefelt – og dermed hvilke og hvor mange mennesker der diagnosticeres og behandles psykiatrisk – har ændret sig gennem tiden. Og mennesker træder ind og ud af gruppen, når de får eller kommer sig over det, der har givet sig udslag i psykiske problemer.
Indtil for ganske nyligt har denne omskiftelige gruppe været relativt lille, men i dag bliver flere og flere mennesker henvist til det psykiatriske system med tilstande, der ikke kan forstås rent somatisk, men alligevel er lidelsesfulde, gør dem udsatte eller uarbejdsdygtige. Den generation, der vokser op i dag, er ikke kede af det eller ængstelige, når de er i krise, men har depressioner og angst. Tilstande som behandles med psykoterapi og/eller medicin. Det hænger i høj grad sammen med, at vi i dag har adopteret psykiatriens videnskabelige forståelse og tekniske begrebsapparat – og dens tilgang til flere og flere menneskelige problemer.
Meget kan forklares inden for den ramme, og noget kan afhjælpes, men det er også en spændetrøje, der udelukker noget vigtigt og meningsgivende, hvis den udbredes til for mange dimensioner i menneskelivet. Det er ikke klart, hvordan vi kommer ud af den spændetrøje, men en ting er sikkert: Det er ikke alene psykiatriens skyld og ansvar, men et generelt menneskeligt anliggende. Vi skal derfor rette opmærksomheden mod os selv, hinanden og samfundets generelle indretning. Vi kan ikke bare kritisere psykiatrien, hvis vi vil den stigende mistrivsel i samfundet til livs.
Vi skal undgå skyttegravskrig i debatten om psykiatri
Psykiatridebatten får fra tid til anden karakter af skyttegravskrig, hvor debattørerne bruger flere kræfter på at gøre modparten til problemet snarere end på at bidrage med konkrete løsningsforslag overfor generelle problemstillinger. Uenigheden parterne imellem hænger i øvrigt ofte sammen med fejlagtige opfattelser af, hvad modparten egentlig mener og forstår ved sin opgave.
Derfor er det rimeligt, når Dansk Psykiatrisk Selskab, Lægeforeningen og andre repræsentanter for det psykiatriske system byder både kritik og forslag til alternativer til det nuværende psykiatriske system velkommen, men samtidig efterspørger større begrebslig klarhed og en mere videnskabsteoretisk funderet kritik. Det er rimeligt, for det er en forudsætning for saglig kritik, at der tages udgangspunkt i det paradigme, der kritiseres. Hvis ikke kritikken er orienteret om og tager udgangspunkt i aktuel praksis og organisering og i de eksisterende videnskabelige diskussioner i psykiatriforskningen, så preller den af. Det er i øvrigt sådan, at meget af den kritik, der fremsættes i psykiatridebatten overfor psykiatrien, også foregår internt i det psykiatriske system, både på forskningsniveau og i praksis.
Det er derfor også helt rimeligt, når Psykologforeningen, SIND, Bedre Psykiatri og andre interesseorganisationer og for eksempel Peter Gøtzsche, Jonas Vennike Ditlevsen og andre markante stemmer i debatten råber vagt i gevær overfor forsimplede biomedicinske årsagsforklaringer, risikoen for overdiagnosticering og sygeliggørelse og behandling af sociale problemer og almenmenneskelige tilstande. Det er også helt rimeligt, når der peges på medicinalindustriens enorme ressourcer og økonomiske interesser i at fremhæve biomedicinske og farmakologiske teorier og interventioner overfor de trods alt mere sparsomme ressourcer, der ligger bag forskning i og promovering af mere social- og humanvidenskabelige teorier og tilgange, som for eksempel Åben Dialog, traumebevidst tilgang, peerstøtte mv.
Der er mange vigtige stemmer i psykiatridebatten, der gerne skal minde os om ikke at forsimple vores forståelser af psykisk lidelse, og sikre, at forskellige former for lidelse forstås og adresseres på relevante måder. Der, hvor kæden hopper af, er når de to positioner i debatten helt vil fortrænge modpartens relevans.
En praktisk skelnen
Det er afgørende vigtigt at skelne mellem generelle menneskelige og samfundsmæssige problemstillinger og problemerne i og med psykiatrien.
Både den alt for udbredte psykiske mistrivsel i samfundet og problemerne i psykiatrien er virkelige nok. Det er alle parter i debatten heldigvis enige om. Men de bør skilles ad i debatten og adresseres hver for sig. Vi skal gå efter bolden i debatten, tale om problemerne i stedet for at gøre den formodede modpart til problemet. Når kritikere for eksempel hævder, at psykiatrien reducerer personers lidelse til former for biomedicinsk dysfunktion, så er det ikke helt forkert. Men det er en gratis omgang. Psykiatrien har nemlig til formål at afhjælpe de former for lidelse, der passer til dets afgrænsede genstandsfelt. Det er psykiatriens opgave at reducere – både i betydningen afgrænse og minimere – de dele af individets lidelse, der kan diagnosticeres og behandles psykiatrisk baseret på aktuel viden og behandlingsmetoder.
Al faglig viden bygger på reduktion, og det gælder for alle fagligheder. Både for læger, skolelærere og murere gælder, at deres virke har en afgrænset basis, der hænger sammen med dets formål. Således også for psykiatriens viden og faglighed, der i sagens natur ikke skal stå for behandlingen af de lidelsesformer, der skal tilskrives for eksempel sociale, økonomiske og/eller rent somatiske forhold, lige så lidt som psykiatere skal stå for undervisningen i folkeskolen eller bygge vores huse.
Der er for de fleste psykiske diagnosers vedkommende ikke videnskabeligt belæg for at tilskrive de biologiske faktorer større kausalitet end psykosociale, så på det grundlag kan man ikke retfærdiggøre lægefaglighedens primat over andre fagligheder. Men det gør ikke antagelsen om, at det biologiske kan spille en kausal rolle ugyldig. Psykiatrien som lægefagligt speciale er relevant, fordi antagelsen om, at der ikke kun er psykosociale, men bio-psyko-sociale årsager til psykisk lidelse, i mange tilfælde er relevant og virksom.
Vi har brug for psykiatri, når andre forståelses- og interventionsmuligheder er udtømt eller bare ikke giver mening. Vores behov for psykiatri opstår ikke, som ved for eksempel blindtarmsbetændelse eller brækkede ben, når vi har et tydeligt afgrænset problem. Det opstår, når vi som enkeltpersoner, borgere, pårørende eller fagpersoner støder på afmægtighed overfor menneskelige lidelsesformer, der ikke lige lader sig forklare, forstå eller behandle ud fra en rent somatisk, psykologisk eller social tilgang og forståelsesramme.
Selvom psykiatrien har videnskabelige grundproblemer, der gør det til noget af en rodebutik og derfor meget let at kritisere, så har vi – i hvert fald i vores nuværende samfundsorganisering – brug for psykiatrien. Man rammer altså udenfor skiven med kritikken, når den går på, at lægefagligheden har uretmæssigt primat over andre fagligheder. Problemet er ikke psykiatrien. Problemet er, at vi tillægger psykiatrien så meget, at den bryder sammen. Både teoretisk og praktisk. Vi tillægger den ansvaret for at forklare og behandle dele af vores menneskelige tilværelser, der hører til udenfor et lægevidenskabeligt paradigme. Og dermed pålægges den også alt for mange opgaver.
Beskæftigelses-, uddannelses-, bolig- og socialpolitik belaster sårbare borgere og dermed psykiatrien
Det er for eksempel tosset, at psykiatrien kritiseres for, at hjemløse udskrives til gaden efter endt behandling. Den kritik skal rettes mod en usammenhængende bolig- og socialpolitik og mod praksis i kommunerne. Hjemløshed og andre sociale problemer skal selvfølgelig adresseres og løses, men det er ikke psykiatriens opgave.
Det er også helt tosset, at der beskæftigelsespolitisk stilles store krav til socialt udsatte og syge langtidsledige, som de ofte først kan aflastes eller fritages fra, når de har været i et eller flere forløb i psykiatrien, fået stillet en eller flere diagnoser og alle behandlingsmuligheder er udtømt. Det belaster ikke bare vores systemer. Det belaster også i høj grad de mennesker, der har brug for tid og ro til at komme sig, for tryghed og for fællesskab – og på nogle områder hjælp og støtte. På den måde fører beskæftigelsespolitikken – stik imod intentionerne – til belastning af både mennesker og velfærdssystem.
Det er også tosset, at vi nu poster uforholdsmæssigt mange ressourcer i børne- og ungdomspsykiatrien og sikrer gratis psykologhjælp til unge, hvis vi ikke også fokuserer på at forbedre ungdommens samlede omstændigheder, ser på indretningen af vores skole- og uddannelsessystem og på vilkårene for familierne og civilsamfundets andre fællesskaber.
Det er ikke psykiatriens skyld, at vi har indrettet så komplekse og usammenhængende systemer i samfundet, at mange borgere blive syge af at søge hjælp. Heller ikke det, at man ikke har ret til hjælp, før det er grundigt påvist, at man har en diagnose og en specifik funktionsnedsættelse, er psykiatriens skyld. Det er ikke psykiatrien, men lovgiverne, der har det afgørende ansvar for, at en uforholdsmæssig stor del af ressourcerne bruges på udredning og påvisning af funktionsnedsættelser snarere end på at give ro, behandling, hjælp og støtte.
Psykiatri og afpsykiatrisering
Nogle taler om, at vi skal humanisere psykiatrien. Og det er givetvis afgørende, at psykiatrien er orienteret i og om sprogets, kulturens og politikkens indvirken på de liv, der helst skal leves udenfor afdelingerne. Forskellige ydmygende og ødelæggende behandlingsformer gennem tiden skal også minde os om, at psykiatrien i det hele taget skal holdes human. Det bør være det, der menes med humanisering af psykiatrien. Det er vigtigt. Men det er også vigtigt, at psykiatriens genstandsfelt ikke enten udvides eller udvandes til ukendelighed. For eksempel ved at sætte psykologien eller andre humanistiske fag i spidsen for psykiatrien.
Det er altså ikke psykiatrien, der skal humaniseres, men det almenmenneskelige, der skal kvalificeres i egen ret. Det er nemlig et problem, at vi generelt i samfundet i alt for høj grad har påtaget os psykiatriens begreber for og tilgange til alle mulige menneskelige problemer. Det er nemlig medvirkende til, at både fagpersoner og pårørende – og faktisk også ofte psykisk lidende selv – alt for ofte overser de sociale og eksistentielle årsager til lidelse og i stedet fokuserer på objektiverende, behandlingsmæssige tilgange til diagnoser og symptomer.
Vi skal derfor også tale om at afpsykologisere og afpsykiatrisere vores forståelse af og tilgang til dele af menneskelig lidelse. Selvom det eksistentielle, sociale, psykiske og somatiske i enhver sammenhæng er uadskilleligt sammenvævet, og det derfor er umuligt helt at adskille psykisk lidelse fra organiske, sociale og eksistentielle problemer, så er det forskellige aspekter, der hver især bedst tilgås ud fra forskellige forståelser af mennesket og dets relationer og virkelighed.
Psykiatrien skal selvfølgelig have ressourcer til at løfte sin opgave, men vi skal ikke lægge al fokus og alle ressourcer i at udvide psykiatriens opgaver og kapacitet. Vi skal også fokusere på at øge den samfundsmæssige og almenmenneskelige kapacitet overfor sociale og eksistentielle problemer og kriser. Det vil hjælpe og gavne sårbare grupper i samfundet, og det vil selvfølgelig aflaste psykiatrien, når flere menneskelige problemer adresseres andre steder.
Fremtidens psykiatri kan tage ved lære af kræftområdet
Man kan her for eksempel drage paralleller til kræftområdet, hvor der faktisk er en enormt velfungerende opgavefordeling mellem behandlingen i somatikken, hjælp og støtte i kommunerne og civilsamfundstilbud i Kræftens Bekæmpelse. Sammenlignet med psykisk lidelse er det lettere for kræftlægerne at afgrænse deres virke til kræftbehandling, og så i øvrigt henvise til kommunale og civilsamfundets tilbud, når det kommer til bearbejdelse af de psykologiske og sociale processer, der er forbundet med at få en potentielt dødelig sygdom – også til pårørende. Det skyldes selvfølgelig den tydeligere afgrænsning af kræftsygdomme.
Selvom det er en sværere opgave, så bør der kæmpes for en psykiatri med tydeligere afgrænsning mellem det, der er lægefagets opgave at behandle, og det, der skal adresseres i andre sammenhænge. De sociale og eksistentielle problemer, der kan være forbundet med at blive ramt af sygdom, skal selvfølgelig adresseres på andre måder end selve sygdommen. Det gælder for somatisk sygdom. Og det burde også gælde for psykisk lidelse.
Fremtidens samfund har en klarere arbejdsdeling og organisering mellem offentlige sektorer og civilsamfundet
Det er vigtigt, at vi kan tale om forskellene på psykopatologisk lidelse og psykologiske, sociale og eksistentielle problemer. Det er vigtigt for bedst muligt at forstå og adressere de problemer, der hører til hver dimension.
Når mennesker mistrives på skoler, uddannelser, arbejdspladser, i hjemmet og i dem selv, så skyldes det givetvis sårbarhed. Det kan i nogle tilfælde være gavnligt at adressere psykiatrisk. Men aldrig kun, for uanset hvad, så har sårbarheden vist sig i mødet med omverdenen.
Fokus bør derfor også rettes mod den større sammenhæng og den komplekse problemstilling, at vores samfund som helhed, og velfærdssystemet specifikt, ikke formår at forebygge og afhjælpe de problemer, som alt for mange i vores samfund rammes af. Meget tyder derimod på, at visse af samfundets løsninger er med til at producere problemerne.
Fagligt kræver det – på tværs af professioner og velfærdsområder – at alle bliver bedre til at skelne mellem det, der skal adresseres i behandlings- og støtteindsatser, medicinsk og terapeutisk, og det, der bedst adresseres i civilsamfundet, i familier, venskaber, fællesskaber og foreninger af jævnbyrdige.
Politisk og organisatorisk kræver det, at vi søger nye organiserings- og finansieringsformer, der bedre overkommer siloopdeling og kassetænkning. Vi har brug for, at velfærdssystemets ressourcer i højere grad følger borgerens reelle behov – også på tværs af sektorer og ikke mindst ud i civilsamfundets livgivende fællesskaber.
Hvis vi skal mindske presset på vores velfærdsinstitutioner, skal der også offentlige millioner ud i vores relationer
Alle mennesker – også psykiatribrugere og psykisk sårbare – har problemer, der bedst forstås som individuelle udtryk for noget ganske alment og eksistentielt. Men færre og færre har adgang til sammenhænge, hvor deres problemer bliver forstået ud fra andet end psykiatriske, psykologiske eller socialfaglige forståelser.
Vi kan have brug for velfærdsprofessionelle på de områder, hvor vi har særlige udfordringer. Men vi har ikke brug for velfærdsprofessionelle på de områder, hvor vi lider i almindelighed. Der har vi brug for almenmenneskelige relationer og sammenhænge, hvor vi kan undersøge, orientere os, begribe, udholde og måske finde vej videre i tilværelsen sammen med andre i samme båd. Det gælder for os alle, men i særlig grad for psykiatribrugere og psykisk sårbare, da de ofte ikke har samme adgang til netværk og ressourcer som andre.
Alle – også fagprofessionelle og beslutningstagere – skal have øje for de menneskelige problemer, der hverken kan eller skal løses ved hjælp af professionel intervention, men bedst lindres, når de adresseres i ikke-behandlingsmæssige kontekster. Psykiatrien skal tage sig af psykiatri, men ikke af alle mulige sociale problemer og almenmenneskelige tilstande.
Fremtidens psykiatri kan gå to veje: Enten udvides den til ukendelighed ved at påtage sig behandlingen af alle dele af patienternes liv, eller også fokuserer vi flere kræfter og ressourcer på at styrke menneskers muligheder for i det hele taget at leve gode liv. Ikke blot som bekæmpelse af eller forebyggelse mod psykisk lidelse, men som positive foranstaltninger i anerkendelse af alle menneskers behov for social tryghed, retfærdighed, samhørighed og positive betingelser for livsudfoldelse.
Jeg vil derfor afslutte med at slå det fast med syvtommersøm: Vi skal selvfølgelig sikre den bedst mulige behandling og støtte i psykiatrien, men vi skal også fokusere på at øge den samfundsmæssige og almenmenneskelige kapacitet overfor sociale og eksistentielle problemer og kriser.
Debatindlægget er en del af Outsiderens nye magasin om fremtid, som du kan hente gratis på Outsideren eller downloade det her:
https://outsideren.dk/wp-content/uploads/2022/03/fremtidsmagasin.pdf