Ønsket om at basere behandlingen af skizofrene på hård videnskab, har næsten trængt en århundredelang tradition for psykoterapi ud af psykiatrien. Samtidig ved man, at halvdelen af alle skizofrene har alvorlige traumer de aldrig får bearbejdet. På trods af de nationale anbefalinger for skizofrenibehandling fremstår videnskabelige, er anbefalingerne baseret på mangelfuld dokumentation.
Fra Outsiderens arkiv / Tidsskriftet Outsideren nr. 58 / af Klavs Serup Rasmussen
Kravet om at kunne bevise effekten af en behandling, har forrykket balancen mellem de oprindelige arbejdsområder indenfor psykiatrien.
Udgangspunktet var, at man ville behandle socialt, psykologisk og medicinsk. Men i det lurede modsætninger, hvor psykologerne mente, at alt havde en psykologisk forklaring og biologerne anså det bedste svar for at være medicin.
Samtidig med at den antipsykotiske medicin blev opdaget og udbredt, er den psykoanalytiske tænkning blevet mere og mere politisk ukorrekt. I et omfang så den nogle steder er trængt helt ud af psykose- og skizofrenibehandlingen.
– Der er meget vigtig viden som er i fare for at gå tabt, siger psykolog Susanne Harder.
Susanne Harder underviser på Københavns Universitet i både psykodynamisk psykoterapi og kognitiv terapi. Tidligere har hun arbejdet mange år indenfor psykiatrien i Frederiksborg Amt.
Hun mener, at der ikke findes viden nok om skizofreni til at basere behandlingen alene på eksisterende dokumentation.
– Problemet er, at der skal ufattelig meget forskning til at dokumentere, hvad det mere præcist er som virker og ikke virker. Og blot fordi noget ikke er dokumenteret virksomt, er ikke det samme som at det ikke virker, siger Susanne Harder.
Hun påpeger, at selvom der er store krav til dokumentation, ved man kun meget lidt om, hvor langt man kan komme uden medicin. Der er i mange år ikke lavet større undersøgelser af psykosebehandling uden brug af antipsykotisk medicin, fordi det anses for uetisk ikke at tilbyde medicinen til de psykotiske.
– I dag ved man reelt meget lidt om, hvor mange der kunne komme sig, uden at behøve medicin, siger Susanne Harder.
Psykologiens problem er, at forskning i psykoterapi tager længere tid og er meget mere besværlig, end gennemførelsen af medicinforsøg. Medicin virker ofte hurtigt og det kræver kun begrænsede ressourcer, at have tusindvis af forsøgspersoner. Skal man have en større gruppe i samtalebehandling over lang tid, bliver det meget dyrt og kræver store forskningsbevillinger.
På mange måder ved man, at psykoterapi har en gavnlig effekt. Men fordi området ikke er af nogen stor økonomisk interesse for nogen, fremkommer der ikke meget væsentlig ny forskning. Det er medicinalindustrien der har ressourcerne til at gå tungt ind i forskning, og selvom der er bred enighed om, at de fleste behandlingsmetoder grundlæggende støtter hinanden positivt, handler det meste ny viden om udviklingen på medicinområdet. Det har vist sig nemmere at behandle symptomer end årsager til psykiske lidelser.
Sår der ikke heler
Annalise Rust er psykolog og arbejder på Center for Voldtægtsofre som specialist i traumer. Selv om hun ikke til dagligt arbejder med alvorlige psykiske sygdomme, er hendes viden om hvordan sindet reagerer på traumer relevant for mange psykisk syge.
Nyere forskning har vist, at næsten halvdelen af alle skizofrene har været udsat for seksuelt misbrug, vold eller andet groft svigt. Svigt der skaber traumer, og disse traumer aflejrer sig dybt i sindet uden, at personen er bevidst om det.
– Når du bliver udsat for en traumatisk hændelse, ryger den forbi din normale bevidsthed og sætter sig direkte som en følelsesmæssig og kropslig reaktion. Derfor er det ofte sådan, at du ikke kan huske hvad der er sket bagefter. Hvis du endelig husker noget er det i glimt og ofte ordløst, så du ikke kan genfortælle hvad der skete, siger Annalise Rust.
Det er hendes vurdering, at der sidder rigtig mange rundt omkring på de psykiatriske afdelinger, som har været udsat for overgreb, de aldrig har fået bearbejdet. De kan ikke tale om det, fordi de er fanget i en spaltet tilstand der adskiller alting, og de kan ikke samle sig nok til at finde årsagen. De vil fortsat have symptomer som psykiatrien reagerer på og søger at dæmpe, oftest med medicin.
– Traumet forårsager spaltningen. Du bliver dissocieret, som om alting skiller sig ad og du kan ikke skabe sammenhæng igen. Det er noget du ikke kan kontrollere, som lever sit eget liv i dig, og du kan opleve det som om, du er ved at blive skør. Du skal have integreret det der er sket, i dit liv igen, ellers kan det få alvorlige konsekvenser for din identitetsfølelse, siger Annalise Rust ud fra sine erfaringer med voldtægtsofre.
Spaltningens formål er at dæmpe følelser og smerte. Men når et traume lagres uden for bevidstheden, kan forsvarsmekanismerne omkring traumet senere give negative psykiske symptomer. Tanker og reaktioner, der er uforståelige for den bevidste del af sindet.
Lektor i psykologi, Susanne Harder, understreger, at et dissocieret eller spaltet mønster oftest ses hos mennesker, der har været udsat for seksuelt misbrug.
– Det var en af Freuds første teorier, at lidelsen kunne føres tilbage til en enkelt traumatisk hændelse, og hvis man fik snakket om den, forsvandt symptomerne. Sådan ser jeg ikke på det. Jeg tror der skal være langvarige systematiske svigt, før det bidrager til en fejludvikling, der ender med en psykisk lidelse, siger Susanne Harder.
Et traume behøver ikke være noget der er dybt begravet i fortiden. Susanne Harder har erfaret, at det også kan være traumatisk i sig selv at udvikle en psykose eller depression.
– Jeg har haft flere patienter, som har været plaget af deres oplevelser i forbindelse med at være psykotisk og måske senere blive tvangsindlagt. Det kan også være ting de har gjort på deres arbejdsplads mens de var psykotiske, som de bagefter er meget flove over, det kan fylde dem i år efter. Heldigvis kan vi hjælpe dem med at bearbejde oplevelserne, siger Susanne Harder.
Hun påpeger, at for at få diagnosen skizofreni, kræves tilstedeværelsen af en bred række symptomer. Det skal blandt andet udelukke at man påbegynder antipsykotisk behandling på mennesker med tydelig dissocieret adfærd.
Hypnose
Traditionel psykoanalyse har haft mange forgreninger og udviklet sig meget siden Sigmund Freud begyndte at interessere sig for psyken og psykiske lidelser i starten af det 20. århundrede. Kernen har altid været et fokus på det indre i mennesket. Tanke, følelse og betydningen af relationer mellem mennesker.
Der har imidlertid også altid været et ønske om, at nå dybere ind i mennesket end det vi umiddelbart har ord for. Freud formulerede teorien om det ubevidste, som et lag af psyken der påvirker det bevidste. Det har altid været et centralt spørgsmål i psykoanalysen: Hvordan arbejder man med det mennesket ikke er bevidst ved om sig selv.
– Som terapeut har jeg manglet noget ud over samtalen. Du kan nå et vist stykke i en terapeutisk samtale, men der er mange af de ting der er problematiske for os, som ligger udenfor vores normale bevidsthed og lever deres eget liv, siger Annalise Rust.
Annalise Rust fandt det værktøj hun manglede, da hun gennem en kollega lærte om hypnose.
– Der er ikke noget mystisk ved hypnose. Det er en fokuseret opmærksomhed, hvor du lukker op for de følelsesmæssige og kropslige reaktioner, og derved kan komme ind i dele af mennesket som normalt ikke er tilgængelige. Jeg synes det er et rigtig godt redskab, siger Annalise Rust.
Det er vigtigt at kunne få adgang til underbevidstheden, fordi det er der årsagen til en spaltning ligger, fortæller hun.
Annalise Rust er uddannet og medlem af Dansk Selskab for Klinisk Hypnose. Uddannelsen har hun taget sideløbende med hendes arbejde og det tog tre år. Det kræves at man har mindst 3½ års sundhedsfaglig uddannelse for at komme ind på uddannelsen.
Annalise Rust fortæller at Freud eksperimenterede med hypnose, men forkastede det da hans patienter begyndte at fortælle om incest og andre traumatiske oplevelser. Freud kunne ikke tro på de mange ødelæggende historier og voldsomme følelser der var lagret i det underbevidste. Senere har man påvist, at hans patienter blot fortalte de historier, der er typiske for hans patientgruppe.
– Så fandt Freud frem til at sidde bag en briks og lade patienten associere frit, som er en mere kontrollerende metode end hypnose, men stadig en måde at arbejde med det underbevidste på, siger Annalise Rust.
Hun mener, at en stor del af Freuds teorier er i tråd med de første få glimt af underbevidstheden, han fik gennem hypnose.
Referenceprogrammet for skizofreni
Susanne Harder deltog i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe omkring udarbejdelsen af retningslinier for behandling af skizofrene. Hensigten med arbejdet var at sikre en højere kvalitet i behandlingen. Det skulle ske ved at gennemgå den eksisterende videnskabelige dokumentation for de forskellige behandlingsmetoder.
Resultatet var ”Referenceprogrammet for skizofreni,” der blev offentliggjort i 2004.
– Ideelt set skulle vi lave retningslinierne ud fra sikker viden, men der var tilfælde, hvor anbefalingerne ikke kunne baseres på ordentlig dokumentation. Der måtte vi gå ud fra sund fornuft og vores kliniske erfaring, siger Susanne Harder.
Referenceprogrammet endte med at indeholde en fortegnelse over en lang række behandlingstiltag som man anbefalede i større eller mindre grad.
Medicin, undervisning af patienter og pårørende, og kognitiv adfærdsterapi er nogle af de ting man anbefaler i høj grad, fordi der er mange ting der tyder på, at de virker.
Effekten af miljøterapeutiske afdelinger mangler der videnskabelig dokumentation for og det blev derfor ikke anbefalet i højere grad. Det samme gælder klar og tydelig information til psykotiske patienter.
Susanne Harder fortæller, at der var en intention i Referenceprogrammet om også at lægge vægt på, hvad brugerne ønskede. Det fik ikke en ret stor plads, men hun finder det positivt, at man overhovedet havde tanken.
– De klassiske dobbeltblindede forsøg er ikke den eneste måde at dokumentere en effekt på. Det er også dokumentation at gå ind på de mere oplevelsesmæssige sider af en behandling, siger Susanne Harder.
Hun fortsætter:
– Selv når man måler kvantiativt og anvender randomiserede studier kan resultaterne ikke stå alene. Data er kun data. Man skal også have en teoretisk forståelse for at kunne tolke resultaterne. Det kræver tit supplerende kvalitative undersøgelser, at få en indholdsmæssig forståelse af hvad et studie egentlig viser, siger Susanne Harder.
Redningsplanken
Psykoterapi er en ”blød” disciplin og passer meget dårligt ind i ønsket om at måle effekten.
– Man kan jo ikke måle en tanke, siger Susanne Harder.
Hun arbejder for tiden med teorien om, at psykisk sygdom er en udviklingsprocess, hvor så mange forskellige faktorer spiller ind, at man ikke kan nøjes med at interessere sig for det biologiske. Desuden ved man, at der er en masse ting, som medicin ikke kan. Den kan ikke hjælpe folk til at fungere og få det bedre socialt.
Alligevel var psykoterapien på et tidspunkt ved at forsvinde ud af psykiatrien, og den viden man havde skabt, i fare for at dø ud.
Men opkomsten af den kognitive psykologi indenfor behandlingen af psykoser har betydet en fornyet interesse for psykoterapi.
Kognitive terapeuter har gennemført en del forskning, der viser at denne terapiform kan dæmpe psykotiske symptomer som vrangofrestillinger og hallucinationer. Og frem for alt, har resultaterne været nemme at måle.
I kognitiv adfærdsterapi arbejder man med det, som den enkelte patient er bevidst om og derfor i stand til at forholde sig til. Udgangspunktet er det enkelte symptom, som kan være at høre stemmer eller situationsbestemt angst. Derfra arbejder man med, hvordan patienten tænker om og handler på symptomet, og søger at erstatte disse mønstre med andre der fungerer bedre.
Den kognitive terapi var oprindeligt en helt ny metode og videnskab, men som den udvikler sig optager den flere og flere elementer fra den psykodynamiske tænkning.
– Fordi den kognitive videnskab er kommet, er det blevet politisk korrekt igen, at tilbyde psykoterapi til psykotiske. De senere år er den kognitive terapi er blevet bedre, forstået på den måde, at de startede med nogle meget firkantede modeller, men nu er blevet mere nuancerede. Den er faktisk på nogle områder rykket nærmere min måde at forstå tingene på, siger Susanne Harder.
Hun udelukker ikke, at de to terapiformer kan integreres på langt sigt og underviser i begge.
Travlt på afdelingerne
Susanne Harder har tidligere været rundt på psykiatriske afdelinger og supervisere behandlingen af personer med psykose.
– Jeg oplevede gang på gang, at personalet havde så travlt, at de ikke nåede længere, end til at spørge til patientens symptomer og igangsætte en medicinsk behandling, siger Susanne Harder.
Der var ikke ressourcer til at udrede den enkelte patient. Hvad skete der før indlæggelsen. Hvem er personen og hvilke livsbetingelser er gået forud.
– Som psykolog skærer det mig i hjertet. Der sidder en person der ikke bliver mødt, han bliver kun mødt som et symptombillede, og personalet når faktisk ikke til andet end, at dér går en med hallucinationer. De får ikke fat i noget andet der kunne være vigtigt og som optager den person ud over symptomerne, siger Susanne Harder.
Den nuværende situation i psykiatrien er en virkelighed med meget begrænsede ressourcer. Det har styrket den medicinske behandling, fordi det er nemt og billigt.
– På længere sigt mener jeg ikke psykosocial behandling er dyrere end den biologiske. Man bruger jo ikke sundhedssystemet så meget, hvis man har det bedre. Hvis der var nogle politikere, der kunne tænke ud over fire års valgperiode, ville man vælge nogle andre løsninger, siger Susanne Harder.