Kære allesammen! Jeg har været til møde i anledning af, at der er fremkommet en ny metode til behandling af depressioner, som kaldes TMS, transkraniel magnetisk stimulation. I det følgende vil der komme en del tekniske detaljer, som vil glæde de af jer, som nørder med hensyn hertil – øvrige kan glæde sig over, at der her måske er håb for dem, som døjer med depression.
Det er nok de fleste bekendt, at man i mange år har behandlet svære depressioner med elektrochokbehandling, ECT. Til denne behandling lægges man i fuld narkose, og får endvidere indsprøjtet muskellammende medicin, og endvidere er det almindeligt, at patienten forinden får fremstillet en personlig bideskinne til forebyggelse af bidskader. I mange tilfælde sker der for patienten hukommelssessvigt, som for nogle er ubehagelige. Det har imidlertid været kendt i en del år, at man kan sende ganske svage elektriske strømme gennem patientens hjerne ved fuld bevidsthed, og at der således kan opnås bedring af depressive tilstande, og at behandlingen er til ringe gene for patienten. Imidlertid gør der sig det gældende, at når man sætter elektroder udenpå kranieskallen på en person, skal den elektriske strøm først passere kraniebenet og dernæst finde vej ind til nervevævet, og der finde sig vej gennem det af vævet, der har den mindste elektriske modstand, og det er således de rene tilfældigheder, der styrer, hvor strømmen kommer hen.
Imidlertid gør der sig det gældende, at magnetfelter næsten ikke vekselvirker med hverken kranieben eller noget andet, det måtte møde på sin vej, når man påfører hovedet et magnetfelt – det har overordentligt god penetrations-evne, og penetrerer på en ensartet måde. Nogen vil så nok spørge, at når det ikke vekselvirker, hvori består så pointen? Jo, det, man gør, er at lade magnetfeltet variere over tid, og når man gør det, så opstår der et elektrisk felt ifølge induktionsloven, og dette eletriske felt vekselvirker med nervevævet. Der er naturligvis tale om, at det eletriske felt er stærkere, jo hurtigere magnetfeltet ændres, og man er interesseret i nøje at have kontrol over, på hvilken måde det elektriske felt varierer over tid.
Det, vi her har at gøre med, er den modificerede Ohms lov: Elektrisk feltstyrke (volt pr. cm) = resistivitet (ohm cm) gange strømtæthed (ampere pr. kvadratcentimeter). Resistiviteten er en stofkonstant, men jeg kunne på spørgsmål herom ikke få oplyst resistiviteten af hjernevæv ved kropstemperatur. Den elektriske feltstyrke kan vi beregne ud fra oplysning om magnetfeltets variation over tid, men man skal her være opmærksom på, at det, som udretter den terapeutiske virkning, er strømtætheden. Til orientering kan oplyses, at ultrarent vand har en resistivitet på 18,18 megohm cm ved 25 grader celsius, 25 megohm cm ved 20 grader celsius, 40 megohm cm ved 10 grader celcius. Havvand har en resitivitet på 9 megohm ved 2 grader celsius. Ultrarent vands resistivitet falder til 8- 10 megohm cm i løbet af et minut på grund af, at CO2 opløses i vandet under dannelse af hydrocarbonationer. Indeholder vandet 125 ppm ioniske stoffer, falder resistiviteten til 4 kiloohm cm, og er indholdet på 835 ppm ioniske stoffer, er resistiviteten på 600 ohm cm. Det ses heraf, at resistiviteten er stærkt afhængig af indholdet af opløste ioner, og hjernevævet må formodes at være en ret god leder. Eftersom strømtætheden for konstant elektrisk feltstyrke er helt afhængig af vævets resistivitet, har vi her forklaringen på, at jeg gør så meget ud af resistiviteten.
Ved mødets indledning troede jeg, at de magnetfeltspulser, man anvendte, var firkantpulser af kort varighed, men da disse ved sluk-tænd og tænd-sluk ikke er differentiable, fandt jeg dette utilfredsstillende. En omhyggelig udspørgen fra min side i en lille pause bragte for en dag, at man ikke bruger firkantpulser, men derimod enkeltperioder af sinussvingninger. Dette giver god kontrol med det inducerede felt, men Claus Mathiesen fra firmaet Magventure fortalte, at man faktisk interesserede sig for firkantpulser af en anden grund, nemlig at disse bevirkede en aktivering af hele spektret af elektriske svingninger, hvilket havde videnskabelig interesse. Han fortalte dog, at pulser af kortere varighed end 200 mikrosekunder – hvilket svarer til en svingningsfrekvens på 5000 Hertz – gav anledning til en smertepåvirkning af patienten/forsøgspersonen.
Ved behandlingens indledning bestemmer man den såkaldte motor-tærskel i hvile (resting motor threshold, RMT), ved, at man ved enkeltpulser aktiverer det primære motor-område, som ligger i den præfrontale cortex, som ligger cirka på toppen af issen. Ofte går man lidt ned til den ene side, i retning af det ene øre, og lidt frem. Man vil så, ved bestemte signalintensiteter iagttage såkaldte ”smølfespark”, små trækninger, som fremkommer, når signalet indfinder sig. Det vil f.eks. være den arm, der er modsat den side, i forhold til den side på hjernen, der aktiveres. Man er interesseret i feltstyrker, der lige netop aktiverer disse smølfespark, men ikke mere. Ofte vil man se, at højre og venstre side af præfrontal cortex har forskellig RMT.
Nu vil nogen måske spørge: Hvad med den afsatte effekt? Den afsatte effekt findes ved at multiplicere den pågældende feltstyrke med strømtætheden: Afsat effekt i Watt pr. kubikcentimeter = Elektrisk feltstyrke i volt pr. centimeter gange strømtæthed i ampere pr. kvadratcentimeter. Den afsatte effekt må antages at være ganske ringe, måske mikrowatt, og da den afsatte energi findes ved at gange effekten med det tidsrum, den virker i – og vi har at gøre med pulser af kort varighed – er effekten uden betydning. Der vil således ikke være tale om nogen varmetoning i nervevævet ved den relevante RMT. Det er nok værd at notere sig, ikke mindst i lyset af, at magnetspolerne er udrustede med vandkøling, idet der i spolerne først og fremmest afsættes en ohmsk effekt til vedligeholdelse af det stærke magnetfelt, dels er der nok nogen selvinduktiv impedans i forbindelse med pulserne. Men ved mødet fremlagdes ingen taldata vedrørende alt dette, og principielt bør disse tal være kendte. Men hjernen har jo selv en energiproduktion, som bl.a. vedligeholder kropsvarmen i nervevævet, og blodgennemstrømningen har en nivellerende indflydelse på eventuelle små forskelle i temperatur i forhold til resten af kroppen.
Det vil nok stå rimeligt klart, at TMS-stimulation ville kunne foregå på et utal af forskellige måder – hurtigt, langsomt, med forskellige svingningsprofiler, i serier og med kunstpauser osv osv. Der er imidlertid to måder, som man har haft interesse i at standardisere. Den ene, rTMS, repetitiv TMS, anvender 120% intensitet i forhold til RMT, 10 Hertz svingninger i 4 sekunder, efterfulgt af 26 sekunders pause, i alt 3000 pulser pr. seance. Dette varer i 37,5 minutter. Den anden metode, som betegnes iTBS, intermittent theta burst stimulation, idet den forsøger at efterligne hjernens theta-aktivitet, bliver påført hjernen det samme sted og ligeledes med 120% RMT. Stimulationen består af 50 Hertz svingninger i tripletter (så vidt jeg forstår 3 perioders sinusformede svingninger). Disse tripletter gentages 5 gange i sekundet i to sekunder, efterfulgt af 8 sekunders pause. Der afgives på denne måde 600 pulser pr seance, hvilket giver en seancevarighed på 3 minutter og 20 sekunder. Undersøgelser og eksperimenter har vist, at hvis man fortsætter iTBS-behandling ud over denne varighed, indfinder en uønsket inhiberende virkning sig, dvs nervevævet ophører med at blive stimuleret, men lukker i stedet for ned for aktiviteten.
Behandlingerne strækker sig ofte over 20 seancer med fem seancer om ugen, dvs. 4 uger. Det er her værd at bemærke, at iTBS synes at give ligeså gode resultater som rTMS, og i betragtning af, at selve behandlingstiden er så meget kortere end rTMS, er man interesseret i denne metode, idet der så kan behandles flere patienter på en arbejdsdag. I øvrigt ser man ofte, at virkningen indfinder sig forsinket, således, at udelades en behandlingsuge, så indfinder bedringen sig alligevel senere.
Det er naturligvis klart, at det er meget vigtigt nøje at positionere magnetspolerne helt nøjagtigt det rigtige sted udenpå kraniet, hvorfor man har fremstillet hvide stofhuer til patienterne, som sidder på en ganske bestemt måde, og hvor man kan markere stimulationsområdet op med speedmarker, så behandlingen bliver ensartet fra gang til gang. Endvidere er det vigtigt, at patienterne ligger helt stille under behandlingen, og med hovedet rigtigt positioneret. Som oftest ligger patienten på ryggen på et leje på en bekvem måde.
Der er her omtalt metoder, hvor der anvendes forholdsvist hurtige svingninger, 10 Hz ved rTMS og 50 Hz ved iTBS. Jeg fik ved en samtale med Claus Mathiesen fra Magventure (som ligger i Farum, og som er det firma, som fremstiller de apparater, der anvendes til TMS overalt i verden) den oplysning, at hvis man anvender langsomme svingninger, mindre end 1 Hz, så aktiveres gliavævet, dvs. de såkaldte astrocytter (som ikke er nerveceller), hvilket i høj grad har videnskabelig interesse, og som i nogle tilfælde måske kan have terapeutisk relevans.
Med hensyn til bivirkninger, var den bivirkning, der rapporteredes hyppigst, hovedpine. På en skala fra 1 til 10, hvor 1 var ingen smerte og 10 uudholdelig smerte, var smertescoren i middel 3,8, og det var erfaringen, at denne smertepåvirkning for det meste ikke gav anledning til at folk opgav behandlingen. Der syntes at gøre sig tilvænning til denne smertepåvirkning gældende.
Det er væsentligt at notere sig, at i det canadiske studie, der her refereres til, og som er fremlagt i det britiske lægetidsskrift The Lancet, fremgår det, at man her særligt har koncentreret sig om patienter, der har haft gentagne erfaringer med antidepressiver, som ikke har virket, og det er bemærkelsesværdigt, at der rapporteres om gode resultater for denne patientgruppe. Behandling af bipolare patienter i den depressive fase giver ikke anledning til maniske episoder.
For tiden skal man til Århus for at få denne behandling, men mon ikke der snart kommer klinikker i København og på øerne generelt?
Jeg finder det meget tankevækkende, at der i dag findes ret omfattende viden om, hvilke områder i hjernen, der er problemer med i forbindelse med depressioner. Nogle af disse områder har for lav aktivitet, andre har for høj aktivitet. Karakteristisk for TMS-behandling er, at den ikke virker i dybden, men stimulerer storhjernens hjernebark, men man kan iagttage, at stimulationen forplanter sig ind i hjernen ved nerveimpulser. Naturligvis er det af største betydning, at der foretages omfattende videnskabelige studier af, hvilken behandling, der netop er egnet til denne og hin gruppe patienter, og at behandlingen er individuelt tilpasset, og så vidt muligt foregår på en oplyst baggrund. Jeg spurgte selv Alexander Sacks fra Holland, som holdt det indledende foredrag om metoden, om ikke der kunne ligge en pointe i at behandle med feltstyrker, der lå under RMT, altså uden synlig nerveimpulsaktiverende virkning, og han gav mig ret i denne betragtning, i den forstand, at der her lå et opklarende videnskabeligt arbejde forude. Det, der er så spændende, er, at metoden indeholder så mange variationsmuligheder.
Metoden er så langt fremme over hele verden, at den anvendes i 800 klinikker i USA og 200 steder i Europa, og at sundhedsmyndighederne i vidt omfang verden over anerkender metoden. Det amerikanske Food and Drug Administration (FDA) anerkender metoden, og de amerikanske sundhedsforsikringer dækker udgifter i forbindelse med denne behandling. Så der er altså ikke tale om en ”alternativ” behandling, men om en metode, som i vidt omfang har vundet international anerkendelse. Det er tankevækkende, at når nu det firma, Magventure, der fremstiller alle de avancerede, programmerbare apparater, der anvendes til metoden over hele verden, ligger i Danmark, at vi så herhjemme har været forholdvist sene til at rykke i forhold til metoden, Der har været internationale studier i metoden siden midten af 1990erne, så man ved ganske meget om, hvad den kan.