I anledning af Gøtzsche-debatten om overdreven brug af psykofarmaka bringer Outsideren to modsatte reaktioner. Mikkel S. stiller i dette satiriske og fiktive indlæg et stort spørgsmålstegn ved Gøtzsches metode og konklusioner. Læs også Jespers indlæg her
Af Mikkel S.
Der er fyldt med boblende gryder, reagensglas, pipetter, kolber og slanger i mit køkken. Jeg har nemlig gang i en meget lovende produktion af medicin mod en hel masse fysiske sygdomme, men blev afbrudt af 12 mænd fra politiets narkoenhed. En voldsom stor og temmelig muskuløs politibetjent lagde mig i håndjern. Under hele ransagningen fik jeg den udsøgte fornøjelse af at glo på hans meget stramme stenansigt i 20 minutter, mens han pressede min ryg op mod væggen med en råstyrke, som selv Mike Tyson har respekt for. Politiet har nu forladt min lejlighed, og jeg kan vende tilbage til arbejdet.
Lave ikke-virksom medicin
Denne irriterende afbrydelse skyldtes, at genboen havde misforstået det hele. Han troede, at jeg havde gang i et methlab. Men det er bare ganske almindelig medicin uden effekt, som jeg producerer. Jeg bliver millionær af det, og det kan jeg takke Peter Gøtzsche for. Gang på gang har han fremført, at psykofarmaka ikke virker. Hvis Gøtzsche har ret i, at psykofarmaka ikke virker, så burde medicin mod fysiske sygdomme heller ikke virke, da begge ting bevises på samme måde.
Hvis alle andre kan sælge virkningsløs medicin, så kan jeg også! Jeg kan derfor trygt gå i gang med at lave virkningsløs medicin mod fysiske sygdomme. Jeg er så taknemmelig for, at Gøtzsche kan gøre helt almindelige mennesker til millionærer ved at påpege, hvor legende let det er at få godkendt virkningsløs medicin!
Banken ringer
Midt i arbejdet ringer banken. En garvet ældre medarbejder opremser hudløst kontant situationen med en stemmeføring, der minder om en følelsesforladt robotagtig talesyntese. Han præsterer mig for mig alle de kolde facts med en håndfasthed, der fjerner enhver mulighed for kritik:
”Vi kan alligevel ikke tilbyde dig et lån på 10 millioner til at finansiere din medicin. Vores risikoanalytikere siger, at de har gennemgået Gøtzsches to bøger, der påstår, at psykofarmaka er så godt som virkningsløst. De mener ikke, at Gøtzsche har belæg for påstanden. Når denne forudsætning ikke er i orden, så kan de heller ikke tro på, at medicin mod fysiske sygdomme på tilsvarende vis kan produceres som virkningsløse og sælges. Du bliver nødt til at overbevise dem først. Personligt synes jeg, at det virker meget absurd og naivt, da den medicin, jeg køber på apoteket stort set altid virker. Hvis den ikke virker, så plejer det at være, fordi flere sygdomme har fælles symptomer, og diagnosen derfor var forkert og ikke medicinen.”
Min opstemte optimisme med dollar-tegn i øjnene erstattes af en nedtrykt og mundlam skuffelse. Satans også. Hvad gør jeg nu? Jeg har jo blot læst nogle artikler i Politiken om Gøtzsche og aner stort set intet om videnskabelige bevismetoder, medicinforskning, statistik, somatisk medicin og psykofarmaka. Kunne banken ikke bare automatisk tro på, hvad han skrev i et dagblad?
To uger efter
Jeg har forsøgt at kæmpe mig igennem Gøtzsches to bøger samt nogle af kilderne og er nu klar til at forklare, at Gøtzsche selvfølgelig har ret. Eller er jeg? Jeg kommer i tvivl. Bøgerne er i gennemgangen af det videnskabelige grundlag en ordentlig omgang forståelses-utilregnelig krypteret kodesnak. Alle kilderne i bogen er særdeles upædagogiske for nybegyndere, grænsende til systematisk selviscenesat vrøvl kun for nogle få indviede – de er kort sagt skrevet af den ene ekspert til den anden.
Det er et stort problem for mig, men også et stort problem, at banken for at kunne godkende lånet derved skal forholde sig til noget, som de ikke umiddelbart kan forstå.
Den mere jordnære, forenklede og kortfattede udlægning af Gøtzsches teori i Politikens artikel var kun for en kort overgang nok til at overbevise banken, men nu forlanger de alt det, som ingen andre – mig selv inklusiv – end Gøtzsche og nogle få andre har indsigt i.
Professionelt indforstået tågesnak
En ting er min produktion af medicin. En anden ting er, at det for psykisk syge kan have gennemgribende konsekvenser, når Gøtzsches blander sig i, hvordan medicinen virker. Det, der måske er den primære kilde til helbredelse eller lindring af symptomerne, mister pludselig sin betydning – tiltroen til medicin kan aftage, og måske vælger man helt at stoppe med den.
Ligesom alle andre har man som psykisk syg ikke nogen reelle forudsætninger for at kunne vurdere bare lidt af troværdigheden i Gøtzsches meget kryptiske og omfattende argumentation for, at psykofarmaka ikke virker. Dvs. for lægmænd forekommer det at være professionelt, indforstået tågesnak uden google-opslagsmuligheder tilsat et lixtal, der har fået en kraftig akademisk overdosis. Når man ikke kan vurdere det, så bliver det mere en trossag end en videnskabelig vurdering. Det er derfor ret skræmmende, hvis man satte sit helbred på spil for noget, som man ikke forstår og blot troede forudsætningsløst på en enkelt ekspert.
En sådan situation er jo alvorlig. Endda meget alvorlig, fordi det kan være forskellen mellem selvmord, skræmmende psykoser, udelukkelse fra arbejdsmarkedet, kronisk indlæggelse, tab af vigtige kompetencer, frihedsberøvende retspsykiatri, uanstændig hjemløshed, nedbrydende misbrug, social isolation, uudholdelige tunge depressioner etc.
Jeg er derfor glad for, at jeg ikke skal sætte mig ind i Gøtzsche og gamble med min livskvalitet og risikere markante negative konsekvenser her og nu. For mig handler det blot om en økonomisk gevinst i fremtiden. Så jeg fortsætter ufortrødent og optimistisk med at lave min medicin, men først skal banken have en forklaring på, hvorfor medicin generelt ikke virker.
Derfor virker medicin ikke
Det handler om, at man kan teste medicin i et forsøg på umiddelbart fire måder, men i praktiske medicinforsøg vælger man normalt kun to, nemlig to tilfældigt udvalgte grupper, hvor den ene gruppe M? får medicin, men ved det ikke, mens den anden gruppe P? ikke får medicin (kun placebo/snydepiller), men ved det ikke. Det fremgår af figuren:
Gøtzsche har nu fået adgang til de relativt få forsøg, hvor man også kigger på M0, dvs. dem, som ved, at de ikke får medicin. M0 har lige så stor positiv effekt som placebogruppen P? (se figuren). Den positive effekt hos P? er derfor blot et udtryk for deres naturlige sygdomsforløb. En udsigt til måske at få medicin ved at være i placebogruppen P?, betyder intet. Det betyder, at placeboeffekten ikke eksisterer, hvilket Gøtzsche har vist mange gange. Imidlertid bør jeg absolut ikke nævne overfor banken, at Politiken i år 2007 havde en artikel, der stiller spørgsmålstegn ved det. En anden forskergruppe gennemgik nemlig Gøtzsches såkaldte metaanalyse af godt 100 undersøgelser og kom frem til det modsatte resultat.*) For nogle ganske få dage siden bliver man oven i købet konfronteret med overskriften i Politiken: ”Så vildt bliver du snydt af placebo” **)
Placeboeffekt versus høflighedseffekt
Medicin bliver ofte testet i såkaldte tre-armede forsøg, hvor der er hele tre grupper, der får hhv. medicinen, som man ønsker at få testet og godkendt, placebo og en tilsvarende medicin, som allerede er godkendt og sælges. Herved er der 2/3 (66,6 pct.) chance for at få medicin og derved 16,6 pct. større udsigt til at få medicin end placebo. Det er dog stadig meget langt væk fra en ægte placeboeffekt, hvor folk tror, at de med 100 pct. sikkerhed får medicin, men ikke får det. Af etiske årsager kan sådanne forsøg sjældent laves.
Gøtzsche mener ikke, at der er tale om en placeboeffekt, uanset hvordan forsøgene laves. Der er i stedet for tale om, hvad man kan kalde for en høflighedseffekt. Når man er til middag hos folk, så er man lidt mere positiv, hvis man bliver spurgt ind til, hvordan maden smager. I forsøgene er man ligeledes inviteret til en slags middag hos et medicinalfirma og skal vurdere ”retterne” foran dem, som står for serveringen.
Placebo er bedre end høflighedseffekten
Høflighedseffekten har ingen reel effekt uden for forsøgene, men er blot noget, der opstår i interview-øjeblikket og forsvinder igen. Placebo er derimod langt bedre, da det reducerer sygdomstilstanden, enten ved at det afleder opmærksomheden fra symptomerne eller selvhealende fjerner dem. Det er så et problem, hvis læger og psykiatere indregner en stor forventning til den positive placeboeffekt i halvdårlig medicin, når der umiddelbart ikke er en placeboeffekt, men kun en ubrugelig høflighedseffekt. Eller rettere sagt, det gør det nemmere for mig at få virkningsløs medicin godkendt og især anvendt i praksis, hvis der er en forventning til, at placebo opgraderer den.
Taler jeg nu i for meget kodesprog: M, M?, P? og M0? Mon banken allerede nu er stået af? Bliver læseren af denne artikel dybt frustreret og stopper med at læse? Skulle jeg hyre en børnebogsfatter og en illustrator, der kunne sænke niveauet, selv om det så bliver uendelig langt? Nej, det er vel rimelig pædagogisk indtil videre, men jeg mangler desværre ufatteligt mange andre formodede årsagssammenhænge, kryptiske parametre og spidsfindige forsøgstolkninger, som nærmest er umulige at gøre forståelige.
Forsøg mister deres blinding
Det viser sig, at M? og P? ikke eksisterer i forsøg, da medicin har bivirkninger, som gør, at de to grupper opdager, om de får medicin eller ej. Forsøgene er således ikke blindede, og resultaterne bliver en højlighedseffekt til fordel for den medicin, som man tester. Endnu værre, de er heller ikke dobbeltblindede, da dem, som skal fortolke den patientrapporterede udvikling, også opdager forsøgspersonernes bivirkninger og derved ved, hvem der får og ikke får medicin.
Signifikant effekt
Konsekvensen er, at Odds Ratio 1,24 med et sikkerhedsinterval på 95 pct. (CI) (0,98-1,56) vidner om visse… nej, det virker for komplekst at skrive… Konsekvensen er, at fortolkningen af D = 0,28 og D =0,29 er helt central, idet denne meget minimale forskel vender resultatet på hovedet… nej, det er også for komplekst…
Konsekvensen er, at medicin, der ikke har en signifikant effekt, kun vha. en række ikke-signifikante dobbeltblindophævede effekter får p værdier under 0,05, hvilket er kriteriet for signifikans og derved bevisgodkendelse, hvor tallet udspringer fra nulhypotesen set ud fra en binomialfordeling med den testede medicin som modhypotese, som betyder, at gentaget mange gange vil man kun under 5 gange ud af 100 opnå dette uønskede tilfældige resultat, hvor det spiller ind, at M0 uden blinding bliver positivt stemt, mens P? uden blinding pga. ingen aktiv placebo bliver negativt stemt, hvilket modvirkes af, at ikke alle nødvendigvis pga. manglende bivirkninger ophæver deres blinding og er derfor positivt stemt især i tre-armede forsøg, hvor sandsynligheden for at undgå placebo er højere, når det også testes i forhold til tilsvarende medicin, hvilket vi alt sammen i yderste konsekvens ikke kan bevise, da det jo er ikke-signifikante størrelser med p > 0,05, der sammen med andre ikke-signifikante størrelser skaber noget signikant, men vi kan tro på det…
Indviklet og ekspertviden-inficeret
Jeg giver op, da det kammer over og bliver for indviklet og ekspertviden-inficeret i en uhelbredelig grad, hvor intet fremstår klart og forståeligt. Hvorfor kan det hele ikke bare være nemt og ligetil? Jeg fatter det kun overfladisk – mangler dybde – og det giver kun anledning til flere spørgsmål og mere forvirring. Men sådan skal det vist også være, da Niels Bohr sagde noget i retning af:
Hvis du har forstået Kvantemekanikken første gang, så har du misforstået den.
Det lykkedes mig således ikke at forstå, hvordan Gøtzsche kan bevise, at psykofarmaka ikke virker. Jeg mister derved hele forudsætningen for, at medicin mod fysiske sygdomme heller ikke virker, og kan ikke overbevise banken om noget som helst. Derfor kan jeg ikke blive millionær af at sælge virkningsløs medicin.
Jeg skal derfor først igennem et langt lægestudie og få mig en forskerstilling, før jeg tør sætte mig rigtig ind i Gøtzsches påstande og kan vurdere deres troværdighed. Det kræver langvarig fordybelse, indsigt i nye abstrakte tankesystemer og accept af umiddelbare modsætninger, der senere kan forstås som logiske. Jeg håber, at folk med psykiske lidelser ikke bare kaster sig over materialet og sluger alt råt, da det for almindelige mennesker tydeligvis kun er en meget begrænset mulighed for at vurdere det.
*) http://politiken.dk/viden/ECE305712/det-ved-vi-ikke-om-vores-tankers-helbredende-kraft/
**) http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/ECE2867722/saa-vildt-bliver-du-snydt-af-placebo/